LA MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA (MBE) SECUESTRADA.


El siguiente artículo procede de la web, No gracias y resultará interesante para aquellos preocupados por la investigación en biomedicina. Puede ser consultado con todos sus enlaces en:

http://www.nogracias.eu/2016/03/20/la-mbe-secuestrada-por-john-ioannidis/

Diego Llanes

LA MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA (MBE) SECUESTRADA.

 

Todavía en prensa, ya tenemos la publicación on line del texto de Ioannidis: “Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett“. Se trata de una conversación que el autor inició con David Sackett, padre de la MBE y recientemente fallecido, en 2004 y que pervivió de manera virtual durante 12 años más:

“Durante los siguientes 12 años, esta conversación ha seguido creciendo en mi mente, añadiendo nuevos capítulos a ella según yo iba acumulado más derrotas. Derrotas que yo he querido compartir con David Sackett, incluso en ausencia.”

El texto es una declaración de fracaso que deja muy poco espacio para la esperanza. Un golpe en la mesa de uno de los científicos más influyentes del mundo ¿Alguien despertará?

Los inicios de la MBE como movimiento crítico

Dando algunas pinceladas sobre su propia vida, en algunos aspectos con paralelismos con la de Sackett, Ioannidis cuenta las iniciales resistencias del “neoclásico edificio de la medicina” contra los incendiario expertos en MBE:

“La MBE tuvo una resistencia sustancial en la década de 90 y en la primera del 2000. Incluso en los EE.UU., la meca de la investigación biomédica”

La MBE, inicialmente, iba contra intereses creados:

“Siendo investigador clínico recuerdo que apostábamos hasta cuando iba a durar la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, que posteriormente se convirtió AHRQ). La agencia había hecho daño a los poderosos intereses de una sociedad profesional quirúrgica: una de sus directrices amenazaba las indicaciones de un costoso e inútil procedimiento quirúrgico. La AHCPR/AHRQ sobrevivió, pero, desde entonces, ha tenido que luchar valientemente por su existencia”

A finales de los años 90 escribió Ioannidis, junto con su compatriota Giannakis, un irónico artículo en el BMJ sobre los lujos que la industria farmacéutica pagaba a los médicos en un viaje a la península arábiga:

“Cuando publiqué el artículo…, un poderoso y políticamente conectado médico sindicalista de Atenas escribió al colegio de médicos pidiendo mi castigo y la revocación ejemplar de mi licencia. También me atacó personalmente en el consejo de administración del un centro nacional de control de enfermedades donde yo era vicepresidente. Un día en la sala de reuniones dijo que él no podía coexistir con una persona con tan excepcionalmente bajos estándares morales. Nadie me defendió” 

Sin embargo, esta inicial capacidad subversiva de la MBE no duró mucho. Según Ioannidis, los poderosos comenzaron a comprender que la MBE podía ser útil para sus fines:

“Las mismas personas que se atragantaban cuando se hablaba de ”MBE” empezaron a utilizar este término para reforzar su medicina basada en la eminencia. Varias personas de alto rango comenzaron a pedirme que trabajara con ellos, con la esperanza de que podrían publicar artículos en las principales revistas. Al negarme solo conseguí más enemigos”

 La MBE domesticada

La visión de Ioannidis sobre cómo ha acabado la MBE hoy en día es absolutamente descorazonadora:

‘‘Ahora que la MBE y sus principales herramientas, los ensayos clínicos aleatorizados y los meta-análisis, son altamente respetadas, la MBE ha sido secuestrada. Incluso sus defensores sospechan que algo va mal” (ver referencia arriba)”.

Y prosigue:

“La industria farmacéutica patrocina los ensayos clínicos más influyentes. Y lo hace muy bien, obteniendo los mejores resultados en las listas de comprobación que miden la “calidad metodológica”, y publicando sus trabajos más rápidamente que los ensayos independientes. Es solo que con frecuencia preguntan las cuestiones equivocadas, utilizan las peores variables subrogadas, hacen los análisis más erróneos, usan los criterios de efectividad menos adecuados y realizan las inferencias más inexactas. Pero ¿a quién le importan estos pequeños detalles?”

 El secuestro de la MBE no solo atañe a los ensayos clínicos sino que ahora también a los meta-análisis:

“La industria también está patrocinando un gran número de meta-análisis de la actualidad” (ver arriba referencia reciente con los antidepresivos).

Una vez más, consiguen las conclusiones que desean.

En 1999, en la sesión de clausura de la Colloquium Cochrane en Roma, Ioannidis congeló el entusiasmo de los “benévolos” asistentes:

“Me preocupaba que la Cochrane Colaboration perdiera credibilidad al difundir los resultados de estudios sesgados por los intereses creados a través de sus respetadas revisiones sistemáticas.” Esta preocupación es hoy una realidad

En contra de la manipulación

Ioannidis no está contra la industria y reconoce la necesidad de la iniciativa privada en la investigación biomédica:

“No estoy en contra de la industria, sino todo lo contrario: el espíritu empresarial es crucial para la traslación, el desarrollo y el crecimiento. Sin embargo, no podemos dejar que las empresas lleven a cabo las evaluaciones de sus propios productos. Si lo seguimos permitiendo no podemos culparlos , si compran la mejor publicidad (es decir, la “evidencia”) para vender lo que quieran”.

La casta médica

Ioannidis también acusa a los investigadores y líderes clínicos, que se venden para poder aparecer como co-autores de los grandes ensayos clínicos multicéntricos, los meta-análisis y las Guías de Práctica Clínica de gran alcance “a las que contribuyen poco en esencia“.

Los intereses creados acaban definiendo la agenda de investigación y el “halo de la evidencia” se propaga entre las sociedades profesionales y los grandes congresos médicos.

Las palabras que Ioannidis dedica a lo que Fava llama oligarquia profesional y nosotros “casta médica” son muy duras:

Muchos líderes académicos y miembros importantes de asociaciones profesionales crecen dentro de este sistema. A veces es difícil determinar si un soberbio curriculum con una larga lista de publicaciones refleja un trabajo duro y un liderazgo brillante o es un producto compuesto de un habilidoso juego del poder en las redes profesionales, autorías regaladas y la excelencia en el comercio de esclavos que se hace con los investigadores más jóvenes.

Ioannidis cuenta una anécdota que él califica de “divertida” pero que es terrible: debido a sus publicaciones metodológicas en diferentes campos suelen invitarle a participar en ensayos clínicos. En una ocasión respondió al mensaje aceptando la invitación:

“La persona en el otro extremo de la línea telefónica me prometió una autoría en el artículo del ensayo clínico; cuantos más pacientes pudiera reclutar, mejor sería mi posición en la autoría. Pedí ver el protocolo. La respuesta fue clara e inmediata: ”Oh, el protocolo, ¿por qué debería preocuparse por el protocolo? La empresa promotora se ha hecho cargo del protocolo. Y también se hará cargo de la redacción del documento. No es necesario que usted se preocupe por cosas que no tienen importancia. No pierda el tiempo con el protocolo o la edición del texto. Lo haremos nosotros y pondremos su nombre como autor en los papeles. Esto es lo que todos los investigadores clínicos de prestigio hacen””.

Los perjuicios para la biomedicina de esta “forma frustrada de MBE” alcanzan a los fondos y políticas de investigación ya que como el propio David Sackett denunció:

”La cuestión básica es que estos científicos médicos han secuestrado los organismos que conceden los fondos de investigación y diseñan las políticas científicas y que ponen un mayor empeño en servir a sus propias curiosidades personales que a las personas enfermas”

Las consecuencias para los médicos y científicos jóvenes que aprenden en este sistema son también graves:

“A menudo me pregunto: ¿qué monstruos estamos creando a través de este sistema de selección de los más aptos? Estamos animando a las personas a aprender cómo encontrar dinero, ser mejores relaciones públicas para inflar su trabajo, más pomposos y menso auto-críticos. Estos serán los héroes de la ciencia del siglo XXI.”

Las nuevas fronteras de la investigación biomedica

Con las nuevas fronteras de la investigación como la medicina personalizada, el big data o las “ómicas”, Ioannidis tampoco es muy optimista:

“Con la evidencia clínica convertida en una herramienta de la industria publicitaria y mucha “ciencia” convertida en un anexo a los casinos de Las Vegas, ¿hay esperanza con otros instrumentos de la MBE como la investigación diagnóstica, pronóstica o la individualización? He tenido un gran entusiasmo.. pero estoy cansado de ver las mismas promesas sobrevaloradas una y otra vez.”

 

La investigación basada en la big data siempre necesitará la investigación clínica para darle sentido:

“En cuanto a la epidemiología, la investigación sobre factores de riesgo es más peligrosa que nunca… (mientras) factores de riesgo con evidencia incuestionable como fumar están matando a más personas que nunca en todo el mundo…, en vez de hacer frente a estos importantes retos para la salud pública, nos dedicamos a la producción de nuevos y espurios factores de riesgo a través de falsos positivos.. confundiendo correlación con causalidad, los datos son dragados de las bases de datos y acaban echando gasolina a las Guías de Práctica Clínica” (ver referencia arriba)

Ioannidis también denuncia como la epidemiología se está utilizando para defender intereses comerciales:

Las empresas más agresivas e insolentes intentan minimizar o incluso anular el riesgo de sus productos. Uno es atrapado entre Escila y Caribdis y debe tratar de navegar entre ellos. A veces recibo invitaciones de abogados para que declare a favor de la seguridad de algún producto. Siempre las rechazo.

El juicio clínico amenazado

Ioannidis recupera la definición de MBE de Sackett para enfatizar la importancia que la experiencia clínica sigue teniendo en la toma de decisiones y las grandes presiones que hoy está sufriendo para que prevalezca un juicio equilibrado:

”Muchos de mis mejores aliados en los últimos años han sido los médicos que conocen de primera mano cuáles son los principales problemas de los enfermos y lo que realmente importa para la salud y la enfermedad. David, usted definió admirablemente la MBE cuando expresó esta dualidad: ”Se trata de integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa”. Pero ese componente, la experiencia clínica está en crisis. En la mayoría de los países desarrollados, los médicos están bajo una tremenda presión del mercado. Casi todas las discusiones en las reuniones de equipo son para tratar de dinero. Uno puede sentir la presión de diferentes maneras: ofrecer servicios para capturar la mayor cuota de mercado posible (un sinónimo de ”pacientes”); satisfacer a los clientes (sinónimo de ”seres humanos”)… ; realizar más procedimientos o marcar más casillas en las historias electrónicas.. Esto no es lo que creo debería ser la medicina. Esta es una medicina basada ​​en las finanzas. Yo no culpo a nadie. Los médicos no tienen otra opción. Esta es la forma como funciona el mundo”

Demasiada medicina

Para Ioannidis, la utilización de la MBE para ampliar el campo de la medicina en aras de conseguir más cuota de mercado es profundamente dañino:

“¿Está la MBE condenada a ser instrumentalizada para que haya más medicina aunque esto signifique menos salud?… En algunos terrenos, estamos cerca o más allá del punto de inflexión en el que la medicina disminuya en vez de mejorar el bienestar en nuestra sociedad. Algunos excelentes y comprometidos médicos sin duda siguen contribuyendo de manera positiva a la salud y a mejorar la vida de los pacientes. Sin embargo, con el 20% del PIB dedicado a la atención sanitaria de manera tan ineficiente, la falta de evidencias en muchos aspectos y los conflictos que existen con las evidencias de las que disponemos, la medicina y la atención sanitaria se ha convertido en una importante amenaza para la salud y el bienestar”

La emergencia de las pseudociencias

Ioannidis comenta también la dificultad de mantener el equilibrio al criticar la mala ciencia biomédica sin por ello apoyar las pseudociencias:

”Hay tantos charlatanes en la televisión; presentadores y estrellas de cine son ahora entrenadores de salud y negacionistas de la ciencia (por ejemplo, del cambio climático, el VIH, de las vacunas..); uno tiene que andar con mucho cuidado. Debemos evitar una guerra civil en la forma de interpretar las evidencias dentro de las ciencias de la salud cuando tantos pseudocientíficos y dogmáticos están tratando de explotar a las personas y a las poblaciones atacando a la ciencia.”

¿Hay esperanza?

Termina Ioannidis su conversación con Sackett con una amarga reflexión final:

“David, le dije que era una fracasado cuando empezamos esta conversación y soy un fracaso aún mayor ahora, casi 12 años después… El PIB dedicado a la atención sanitaria no deja de aumentar; los ensayos clínicos espurios y los meta-análisis aún más espurios siguen aumentando geométricamente y publicándose a un ritmo cada vez mayor; las Guías de Práctica Clínica sesgadas son más influyentes que nunca; falsos factores de riesgo son graznados cada día; las pseudociencias son cada vez más visibles mientras aproximadamente el 85% de la investigación biomédica se desperdicia” (ver arriba referencia).

Y continua:

“Todavía me gusta la ciencia enormemente; centrarme en las ideas y los métodos rigurosos, basados en las matemáticas y la estadística; trabajar en mis extraños (y, probablemente, sesgados) escritos que alterno con una desesperada poesía; y sigo aprendiendo de los jóvenes talentosos. Y sigo fantaseando con algún lugar donde la práctica de la medicina todavía pueda ser útil para los seres humanos y la sociedad en general. ¿Tiene que ser un lugar muy remoto en el norte de Canadá, cerca de la Ártico? ¿O en alguna aislada y hermosa isla griega donde cada día llegan flotando a la playa cadáveres de desgraciados refugiados aunque no se haya librado ninguna batalla naval? ¿Hay todavía un lugar para que el pensamiento racional y la evidencia puedan ayudar a los humanos?”

A pesar de su sensación de fracaso, para Ioannidis, sigue mereciendo la pena el proyecto:

“Por desgracia, no me puede responder ya, David, pero espero que no tengamos que seguir escapando a los rincones más lejanos de la geografía o la imaginación. Veinticinco años después de su lanzamiento, debería ser posible que alguien, en algún lugar practicara la MBE; en todo caso, sigue valiendo la pena intentar que ocurra”.

Traducción y edición de Abel Novoa

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